就醫(yī)指南 / MEDICAL GUIDE
醫(yī)保指南
- 分類：就醫(yī)指南
- 發(fā)布時間：2019-04-22 00:00:00
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唐山中心醫(yī)院
醫(yī)保政策宣傳
一、職工醫(yī)保普通門診：
參保人員在我市定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內的門診醫(yī)療費用，起付標準以上最高支付限額以下部分由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員個人按比例支付。一個自然年度內，普通門診統(tǒng)籌起付標準為100元，報銷比例在職50%、退休60%，報銷限額在職1600元、退休2000元。
二、居民醫(yī)?；颊咦≡海?/font>
1、三級醫(yī)院起付線1200元，報銷比例60%。自然年度支付限額30萬元
2、大病保險待遇：患者統(tǒng)籌自負金額超1.9萬元后，報銷比例：
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1.9萬元至5萬元（含5萬元） |
65%報銷 |
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5萬元以上至10萬元（含10萬元） |
80%報銷 |
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10萬元以上至20萬元（含20萬元） |
90%報銷 |
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20萬元以上 |
95%報銷 |
累計最高支付限額30萬元。
三、職工醫(yī)?；颊咦≡海?/font>
1、三級醫(yī)院起付線900元（一個自然年度，多次住院的，每次住院起付標準遞減100元），報銷比例在職85%，退休88%。自然年度支付限額15萬元。
2、大額醫(yī)療費用補助待遇：報銷比例92%，最高支付限額50萬元。
四、醫(yī)保統(tǒng)籌不予支付范圍：
由工傷保險基金中支付的；由第三人負擔的；由公共衛(wèi)生負擔的；在國外以及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；違法犯罪，打架斗毆，自傷、自殘、自殺（精神病患者除外），吸毒，酗酒，戒煙，戒毒等及上述原因造成的傷殘、后遺癥；非病理性整容、矯形及糾正非先天性生理缺陷的；按有關政策規(guī)定不予支付的其他情況。
五、居民醫(yī)保生育：
生育（含7個月以上引產）住院醫(yī)療費用實行限額補助，補助標準最高為1500元。
六、職工醫(yī)保生育連續(xù)參保不足12個月：
門診產前檢查：
懷孕4個月以上（含4 個月）生育或終止妊娠，產前門診檢查不超過8次，累計最高支付800元。
住院：
- 順產（含7個月以上引產）最高支付2000元。
- 人工干預分娩（施行手剝胎盤術、人工破膜術、人工剝膜術、靜脈點滴催產術引產、子宮破裂修補術、產鉗術、臀位牽引術、胎頭吸引術、胎頭旋轉、臀位助產、毀胎手術分娩等項目）最高支付2300元。
- 剖宮產最高支付2800元。
- 多胞胎生育，每多生育一胎增加補貼500元。
- 職工醫(yī)保生育連續(xù)參保12個月以上
門診：職工產前產后檢查項目基本服務包標準1600元/人,政策范圍內檢查項目費用100%比例支付。
住院：參保人在我市市域內定點醫(yī)療機構住院分娩，醫(yī)保政策范圍內住院分娩費用不設起付線、100%報銷。
參加我市生育保險的男職工未就業(yè)配偶:男職工需在我市正常繳納職工基本醫(yī)療保險，生育前連續(xù)繳費滿12個月及以上;男職工配偶在我市正常參加基本醫(yī)療保險人員。
八、職工醫(yī)保門診慢、特?。?/font>
1、每人每自然年度起付線390元。
2、非限額、單獨限額病種支付比例：85%。
3、累計限額病種支付比例：80%。
4、鑒定通過多種累計限額病種的，一個自然年度內統(tǒng)籌基金支付不超過10800元。
九、居民醫(yī)保門診慢、特病：
1、每人每自然年度起付線480元。
2、非限額、單獨限額病種支付比例：80%。
3、累計限額病種支付比例：65%。
4、鑒定通過多種累計限額病種的，一個自然年度內統(tǒng)籌基金支付不超過6000元。
十、門診慢、特病管理規(guī)定：
1、參保人員因門診慢、特病發(fā)生的門診費用需符合其鑒定病種及病情，標準參照《門診特殊疾病支付范圍》執(zhí)行。
2、門診慢、特病患者到定點醫(yī)院門診就醫(yī)，需持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證就診掛號，結算時到收費處窗口繳費。
3、除腎移植術后、肝臟移植術后、心臟移植術后、肺移植術后及冠狀動脈搭橋術后狀態(tài)（保留病種）和冠狀動脈支架置入術后狀態(tài)（保留病種）每次門診攜藥量為1個月。其他門診慢特病病種處方量，診治醫(yī)師可根據患者病情需要適當延長，單次可開具4周至12周用藥量處方。
十一、門診慢、特病鑒定時間：
線上辦理：門診慢、特病病種，共36種。
辦理時間：工作日工作時間辦理。
十二、唐山參?；颊?/font>異地就醫(yī)：
省內就醫(yī)：參保人員可按規(guī)定在省內所有統(tǒng)籌區(qū)選擇已開通異地就醫(yī)住院、門診費用直接結算定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)購藥，無需備案，直接結算。
省外就醫(yī)：備案方式：可通過微信搜索河北智慧醫(yī)保小程序自行辦理異地就醫(yī)備案，也可到醫(yī)保經辦機構辦理（北京市、天津市就診無需備案）。首次辦理轉院備案手續(xù)后，需持社會保障卡到醫(yī)保經辦機構進行卡鑒權和出省檢測。
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